某理学療法士の英語論文考察ブログ

当ブログは、理学療法士である私上條が 様々な英語論文を翻訳して、日々の臨床との繋がり等含めて考察しているブログです。 当ブログの内容はご自由にお使いいただいて構いませんが 私の英語力は・・・あっ(察し)といったレベルなので、 元の論文を1度ご確認いただいてからの方が安心かと思います。 (基本的にpubMedでフリーになっている論文です)

国際筋膜学会のレビューについて

またしても長いです。

そして2013年の情報なのでもうよく知られている話が多いかと思います(´Д⊂

 

今回から、論文の記載雑誌のimpact factorも書いていこうと思います。

impact factor (IF) というのは雑誌の格みたいなもんで、

その雑誌にのった論文が平均して何回引用されるかといったことを数値化したものです。

だいたいの理解としては

IF1・・・微妙

IF2・・・まあまあ

IF3・・・なかなかいい論文

といった具合で数値が大きいほどいい論文なのだそうです。

IF6以上の雑誌に論文がのれば信州大学の医学科の大学院を飛び級で修了できるそうです。

かの有名なnatureはIF:38 (2017)だそうで。(年度によって違います)

IFが高い雑誌ほど審査が厳しく、結果として論文の科学的信頼性も高くなるそうですが

高ければ絶対に正しい論文とは限らないという点だけご注意下さい。

 

Fascia Research Congress evidence from the 100 year perspective of Andrew Taylor Still

2013  Findley TW, Shalwala M

 IF:1.55

 

概要

100年以上前、ATスティル医師はオステオパシー医学を設立し、筋膜が全身を覆い、個々の部分で名前は異なるものの筋膜システムの層は共通の起源をもつということを記載した。筋膜はすべりと液体の流れをアシストし、高く研究されている。筋膜は呼吸や細胞の栄養状態と深く関連し、また病気や癌とも関わる。本論文では、筋膜が器官の成長、支持の源で、病気の元でもあるというDr.スティルの見解から2007、2009、2012年の国際筋膜研究学会で表された情報をレビューする

 

 

 

ATスティル医師(1828-1917)はアメリカの生理学者でオステオパシー医学を設立した人物である。ATスティルは医学が不確実な時代に生き、多くの生理学者が使用されていた薬や技術に疑問を持ち、伝統的な医学に変化が必要であると考えていた。Dr.スティルは1892年にカークスビルにオステオパシー大学を開く前に何年も研究や実践をかさねていた。彼のオステオパシー哲学は病気よりも身体構造と健康の維持の概念に基づいていた。Dr.スティルは4つの原則があると信じていた(1)ヒトの体は全体的な生理学的ユニットとして機能する(2)身体は自己修復能力と調整能力をもつ(3)機能と構造は相関する(4)体の1箇所に与えられた正常ではない圧は他のパーツへの正常ではない圧とねじれを生じさせる。彼は特に、筋膜が覆い、筋膜の各パーツの起源ははっきりせず共通であることを描写している。筋膜はすべりと液体の流れをアシストし、高く研究されている。筋膜は呼吸や細胞の栄養状態と深く関連し、また病気や癌とも関わる。

 今、100年以上が経ち、3回の筋膜の学会の後で、研究方法や技術が進歩したことで、筋膜は器官の成長や支持に必須なもので、病気の元であるというDr.スティルの概念を検討することができる。最初の国際筋膜研究学会で、我々は筋膜はヒトの体に張り巡らされ、連続性があり構造をサポートする3次元構造で結合線維による軟らかい線維構造と定義した。筋膜はすべての器官、筋、骨、神経線維に入り込み、包み込んでいて、体のシステムが機能するための類のない環境を形成している。我々の定義や筋膜への興味は腱膜、靭帯、腱、皮膚支帯、関節包、器官、管被膜、神経上膜、髄膜、骨膜、そしてすべての筋内膜や筋肉内の線維といったすべての線維性の結合線維へと広がっていった。この定義は特定の構造や層を明示するため、2回目の学会で再発見された。

 幸運にも、私は1988年にDr. Ida Rolfが集めた100以上のジャーナルを所蔵した図書館を相続し、その中にはATスティルが筋膜について記載したものもあった。私は、そこに重要な情報があることを知っていたが、オステオパシーの学生が2012年に研究をしにやってくるまでそれらを深く調べなかった。こうして、3回の筋膜学会がDr.スティルの利益無しに2007〜2012年に行われたが、しかし彼が提唱したほとんどの概念をカバーしていた。筋膜の浸透、支持、介入はすべて1回、2回目の学会で示されたが、3回目の学会までは液体の流れは講演されなかった。呼吸と癌に関してはまだ、今後の学会で説明されることである。このことを背景として2007,2009,2012年の筋膜調査学会で示された情報を比較しながらDr.スティルの概念を1つ1つ検討しようと思う。全文の記事はDVDか、 www.fasciacongress.orgにのっている。特定の学会の各論文の重要性について簡術したものを紹介していく。

 

1)筋膜「すべての動物の体を部分部分に包み込み、浸透し、分けている:すべての筋とその線維を包み、浸透し―すべての関節、すべての線維も」Still 1899, page163

 

 筋膜はすべての筋や器官を包み、つなぐ結合線維で、体中をつなぐ連続性を形成している。ヒトの体には多くの密度の規則的ではない結合線維があり、腱膜や関節包や、筋を覆う筋内膜、周膜、上膜がある。筋内の細胞外マトリックスは筋内膜、筋周膜、筋上膜により構成される。筋上膜は各筋を包み、筋が骨へと接着する腱へと繋がる。筋周膜は筋を小束または筋線維束へと分ける。筋内膜は各筋線維を包む結合線維である(図1)。小さい筋膜線維は細胞膜自体へとのびて繋がる。(図2)

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 筋膜の連続性が結果として、筋筋膜にかかる力を近傍や場合によっては反対側の筋肉へと伝えていると、解剖および生理学的研究により示されている。浅筋膜は疎性結合線維や脂肪線維の層で、皮膚の直下に位置している。四肢筋膜の解剖は四肢と通した筋膜の高度なネットワークを示している。

 深筋膜はより硬く、また密度の濃い結合線維を含み、筋群をよく定義されるコンパートメントへと分類する。筋膜は外骨格のような役割を果たし、筋の機能的な組織を形成する。筋膜は各コンパートメントへ浸透しそれらをつなげている。筋標本の深筋膜は似たような構造を示し、筋が収縮する際の様々なボリュームの変化に適応する能力をもち、損傷しない程度の高い圧に対抗する。

 

2)すべての器官はこの基質によって覆われているが、その名前は器官や外観に合うよう変えられている。

 

筋をつつむ結合線維は分離し、独立して存在するわけではなく全身を連続した状態で存在する。広い定義での筋膜は、筋膜線維が局所のテンションの必要性に応じて線維配列、長さ、濃度を適応させることで相互作用するテンションのネットワークを形成しているように見える。筋膜は腱の起始や停止の他さまざまな部位で筋線維と筋ではない線維のつながりを形成する。例えば足部のアキレス腱の研究では腱は踵骨だけにつくのではなく、踵を越えて足底腱膜に続き、踵の脂肪の線維部に連続する。単に1つの筋を引っ張ったり押したりすることは近傍の筋の動きを引き出し、動かすことは疑いようのない事実である。

 筋膜はその解剖学的な個別の構造に従って伝統的に名前をつけられ、4つの異なった層を不明瞭にしている。さまざまな領域の筋膜はその領域にそった解剖学的な名前をつけられており、例えば大腿筋膜、腸脛靭帯、胸鎖、腋窩、上腕、胸腰筋膜といった具合である。これは器官や構造を部分として捉えており、全身をつなぐ結合線維としてではない。部分としての筋膜の名前や研究は、筋膜のより大きな機能を理解する上で障壁となりうる。

 解剖はしばしばこの結合線維のカバーを除去するところから始まる。VanDerWalは筋膜の解剖を控えた方法を用いて前肢の筋と他の構造の相互作用関係について研究を行なった。彼は筋と関節の結合線維の連続性を示し、分離したものではないことを示した。彼は筋と骨に起始と停止をもつ特別な結合線維構造があることを見出した。この結合はdynamentと呼ばれ、骨間の距離を、関節を開いたり閉じたりして変化させることで適応させることができる。(図3)全身にわたる筋膜の連続性は中胚葉に発生学的な起源をもつ。結合線維は成長するための構造的な骨組みを自身が発達することで提供し、この連続性が機械的または化学的なシグナルを様々な線維へと伝達する。

  

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  全身にわたり連続性をもつ筋膜は、全身に機械的な感覚シグナルを提供する。生きた線維内の細胞は細胞外マトリックスに結合する。接着面にはインテグリンとして知られる膜貫通型のレセプターが集合し、細胞外マトリックス分子と結合し細胞を接着している。これらインテグリンは細胞表面を横切って機械的なストレスを通し、細胞の成長、リモデリング、生存能力(アポトーシス)を調整する。細胞表面のレセプターに加わる機械的な力は細胞質や細胞核の分子の組織や構造を直ちに変化させることが研究により示されている。さらに、胚細胞内の機械的な環境はその特定の発達に決定的なものとなる。

 細胞外マトリックスの量や構造は線維や機械的な環境に依存してコンスタントに変化している。培養および生体内の線維芽細胞は機械的な負荷に対して、細胞外のカルシウムの流入(ストレッチによって活性化する膜チャネルを介して)、細胞内に蓄積されたカルシウムの放出、ATPの放出といった測定できる形の反応を示す。これらの研究は、線維の収縮や弛緩は動的な全身の細胞活動パターンの結果であることを示している。さらに、筋膜ネットワークの緊張具合は、埋め込まれた線維芽細胞の形態を層状から突起状へと変化させる。

 筋膜はまた電気的なシグナルを伝達する。筋膜の主な構造物の1つはコラーゲンである。コラーゲンは生体外の実験で半導電性で、圧伝導性で、光伝導性を示した。電流はイオンが伝達できるよりもはるかに遠くまで伝達することができる。結合線維内のこれらの電流は外的な影響によって変化し、さらに近傍の構造に生理学的な反応を引き起こす。しかしながら、ストレスに対する反応としての骨構造の変化(wolffの法則)の研究では、線維内の液体の流れが、圧伝導の効果よりも重要であると提唱している。

 

3)筋膜は「すべての筋を近傍の筋や靭帯の上を滑らせる手伝いをする Still 1899 page164

 

 すべての生きた細胞は、その内部の細胞骨格に発生するテンションによって固有の収縮性を示す。筋膜は機械的な張力を調整するために動的な役割を果たし、平滑筋様の収縮を行うことができる。ヒトの腰筋膜の生体外の研究では、筋膜は自動的に収縮できるが、これは筋膜内に収縮性の細胞が存在するためだと仮定された。筋膜は線維芽細胞を含み、これは筋線維芽細胞へと変化し、α平滑筋アクチンの遺伝子を発現し収縮性を示す。これらの細胞によって用いられた機械的な力はサイトカイン合成、細胞外マトリックスコンポーネントの生産の他、線維のリモデリングに必須のプロセスを調整する。

 骨格筋線維によって発生した力は結合線維を通して広がり、骨格筋や腱の外側まで広がる。これらは、epimuscular myofascial pathway(筋上筋筋膜経路?)として知られる。これらの経路の証拠は、筋の起始と停止で測定される力の測定によって示され、1つの筋の長さが変化する際に力が発生するが、近傍の筋は長さをキープしていることからも示されている。これらの発見は、形態学的な定義から筋とされている部分は機能的なユニットではなく、筋の長さ―力特性は他の存在の状態で変化し、筋に固定した特性ではないと提唱している。さらに、筋内のサルコメア長はその筋の全長にそって一様ではなく、筋線維レベル内での微小な滑りの必要性の結果である。

 筋膜は筋の収縮を様々なメカニズムで手助けする。筋膜は、上記の筋筋膜経路を介して、または直接筋に付着することで、筋と関節周囲の結合線維構造をつないでいる。例えば、回外筋の筋線維は1本たりとも直接上腕骨上顆へ停止せず、結合線維組織を介している。

 200以上の生体の手の解剖では複雑な結合線維のネットワークが、滑りや身体内の構造の運動性を示している。腱と腱鞘間の直接かつ機械的な多数の微小血管や線維性線維のつながりは、腱に血管の接合を提供している。この線維は、周囲の線維に動的な影響なしに構造を滑らせることができ、腱鞘だけでなく全身のどこでも見出すことができる。(図4)

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 さらに、単一の筋内でさえ、筋が長さを変化させるのと同様に形態を変化させる際、個々の線維はお互いにスライドする必要がある。しかし、筋内膜の非常に小さな距離を横切ってせん断力を伝達する際に筋線維は調和して動くことができる。

 疎性結合線維が深筋膜と筋の間に存在し、筋の滑りを可能としている。これはまた、胸腰筋膜の層の超音波の動的なイメージングにより示されている。さらに、筋膜と筋の間には潤滑油として約100μmの厚さのヒアルロン酸の層があり、これは筋骨格の超音波による分析の境界線である(図5)。結合線維の層を形成するコラーゲンシートは皮膚の滑りや伸張を生み出し、皮膚の形状を維持するのに役立つ。筋膜は筋をグループからコンパートメントに分割し組織する重要な役割をもつ。筋の同調するグループは筋の収縮力を増大させ、各コンパートメントでの圧の上昇はグループ内のすべてのメンバーに収縮の効果を増大させることができる。

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4)筋膜は「生命維持に不可欠で破壊的な流体を分泌して、排出すること」によって機能する。この働きによって我々は生き、その機能が低下することで我々は縮んだり膨らんだりしてやがて死ぬ。この連続した基質はすべての部位でフリーで、すべての流動体を受け取り、放出しているに違いない、もし動物の生命を支える際に使用されるなら、そしてすべての不純物が取り除かれるのであれば、死や毒の液体によって健康が害されることはないだろう。 Still 1899 page164

 

疎性結合線維は間質液15Lのほとんど大半をかくまっている。これは線維芽細胞、腫瘍細胞、免疫細胞、脂肪細胞を含む細胞外マトリックスの間を流れている。間質液は線維の形態、機能、細胞の移動、分化、リモデリングに重要な影響をもち、そして細胞外マトリックスに存在する線維芽細胞は液体の流れに対して垂直方向に整列する。含まれている水、イオン、またその他の基質のバリエーションは疎性結合線維の機械的な特性を変化させることができる。液体の流れのわずかな変化でさえも細胞表面の剪断応力を変化させ、細胞の生化学的な環境を変化させうる。間質液は新陳代謝に働く細胞への栄養輸送を調整し、健康的な線維を維持するのに決定的な働きをする。さらにリンパ球や癌細胞をリンパ節やリンパ管方向へと導くことで方向の手掛かりを得る。

 骨格筋への血流はその代謝要求に厳しく調整される。筋が収縮した際、筋や自律神経システムではなく、直接的な機械的つながりによるメカニズムによって末梢血管は素早く広がる。収縮する骨格筋による張力は、筋肉から近くの細動脈までいろいろあるフィブロネクチン線維の形態を変化させる。

 弾力性の無い筋膜はリンパ液を産生する。筋が厚く、抵抗する筋膜層に対して収縮した際、コンパートメント内の圧は増大し、その結果血液やリンパ液は重力に逆らって心臓方向へと流れることができる。

 液体の量は間質のヒアルロン酸と、毛細管濾過の変化に常に適応するコロイド浸透圧とリンパによって調整される。結合線維は真皮線維の細胞のテンションを変化させることで濾過液の流れを変化させるが、その線維は親水性の基質を囲み、濾過で流出するその浸透圧を阻害する。これらの線維がリラックスしている時、グリコサミノグルカンのある基質は広がり、液体を取り入れ、結果として浮腫が形成する。(図6)外傷後、液体の流れは数分で約100倍増加し、これは細胞外マトリックスの活動によるもので、毛細管漏出はたった2倍程度増える程度である。

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 コンパートメント症候群は痛みを伴い、四肢を脅かす可能性があるが、これにより深層筋膜のコンパートメントの圧の増加から血流を阻害する。

 

5)筋膜「それはほぼ神経のネットワークで、細胞や管はそこから始まりそこへつながり、疑いようもなく100万の神経中枢と神経線維が横断し満たされている。その神経はあまりに豊富で、生物のすべての原子は神経や液性の供給をそこから得ることに失敗することはない。すべての器官とパーツが運動の要素を提供される何百万もの神経を、線維は投げ出して、供給する。すべてはその偉大なシステム筋膜に始まり、筋膜に終わる。」Still 1899 page164-5

 

筋膜は豊富に調査されている。神経は筋膜の3層構造をもつ。神経内膜は各軸索を包み、神経周膜は軸索束を包み、神経外膜はより厚い層で神経周膜をつつむ。すべての神経の層は調査されており、侵害受容器の網目構造をもつ。筋膜は豊富な自由神経終末を含み、これは胸腰筋膜、上腕二頭筋筋膜、様々な支帯で描写されている。神経線維は深筋膜でみつかっている。胸腰筋膜は様々な筋膜の層に様々な神経終末が分布することが深く調査されている。(図7)自由感覚神経終末は侵害受容感覚を供給する。胸腰筋膜線維は腰部背側神経に感覚入力し、おそらく腰痛の原因にもなっている。

 筋膜は固有受容にも重要な役割を果たしている。筋束は筋内に一様に分布しているのではなく、筋周囲の筋膜に力を伝達するエリアに集中している。固有受容活性の特定のパターンは筋膜にテンションがかかった時に起こり、深筋膜の筋との関係性に直接関連する。(図8)

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 筋膜は様々な侵害受容終末を含み、筋の痛みに応答する。侵害受容器は、機械的な過負荷やトラウマといった線維のダメージが許容できる刺激や、ブラジキニンセロトニン、プロスタグランジンE2といった炎症応答刺激を検出する。光学顕微鏡や電子顕微鏡によって描出された筋の侵害受容器は筋内のすべてのタイプの線維(結合線維、錘外筋、錘内筋線維、動静脈の外膜、脂肪細胞、腱)に存在する。これらの神経終末は直接機械的な侵害刺激を変換する。各機械侵害受容器の生体内での反応は、それらの細胞外マトリックスへの生理学的な繋がりに依存する。

 

6)もし病気をほとんど減らし、軽度にし、質を看破でき、原子的に多様であるならば、 そして、2クォート以上の伝染病をもつ空気で完全に肺が満たされたら、数千もの呼吸細胞が1回の呼吸で満たされるだろうか?ヒトの筋膜で見出される生命力からの栄養は、肺の表面のどのシステムの部分よりも近くなる。Still, 1899 page168-9  (すみません。ここは本当に何言ってるのか不明です)

 

ATスティルは体に対する呼吸という栄養の重要性について記載している。このエリアに関する更なる知見が、将来の筋膜学会で描写される。理論的な基礎、機械的な研究、結果判定が必要である。2015.10.15-17にフロリダで行われるであろう第4回国際筋膜学会では呼吸と筋膜の研究が強く促進される。このトピックに関しては、わずかな調査しかなされてこなかったが、呼吸と筋膜のつながりのメカニズムから筋膜の収縮に自動的な影響をもたらす(Brisら2012)という研究もある。

 ATスティルは健康における筋膜の重要性を理解しており、近年の研究は彼の筋膜に対する考えが信頼できるものであることを示している。筋膜は生理学者、徒手治療家からの興味を年々増している。マニュアルセラピーテクニックでは筋膜の層を扱い、密度、トーン、粘性を変化させ筋膜を整列させる。感覚神経終末への徒手的刺激は筋トーヌスを変化させる。筋膜のシステムは今、痛みや自己受容の原因となると認識されている。筋筋膜のトリガーポイントは局所の筋線維の厚くなった部分で、小グループのさる米あの収縮によって引き起こされる。筋膜研究はトリガーポイント、腰痛、線維筋痛症といった筋骨格系の問題を理解する助けとなる。結合線維はまた他の線維や器官と関連し、広く様々な器官のシステムで正常または病的な影響をもたらすだろう。

 

 

以下、個人的考察

筋膜は全身をつなぎ、色々な働きがありますってのは有名ですよね。

局所ー全身 両方を考えて

体中にある結合線維も全身状態の改善に役立つなら考慮して

とにかく患者さんの状態が良くなるようにですかね。

 

 

 

pubmedでフリーではないのでブログでは載せないつもりですが

職業の異なる双子の椎間板の変性具合をみたところ

重労働、デスクワーク等にかかわらず双子ごとで椎間板の変性具合は類似しており

椎間板の変性は機械的負荷ではなく遺伝によるものが大きいだろうっていう論文がありまして

さらにその変性をもたらす遺伝子が2015年(確か)に見つかったんだそうで。

 

どんな病気であっても、アプローチで変化をもたらすことができる部分と、遺伝的に厳しいであろう部分と考えつつ

でもできるだけ広く深くアプローチできたらなぁと思う今日このごろです。